季秀英医生的科普号

很多患者往往在得知需要做宫腹腔镜手术的时候，就非常急切，恨不得今天检查确诊输卵管不通，就要明天上手术台做手术。其实，这些病友的心情我们可以理解，但是任何事都有一个最佳的时期，你的身体准备好了没有，这就是我们医生需要替你把关的事。其实，在做宫腹腔镜手术术前需要注意以下几个方面。 1、 女性不孕做宫腹腔镜手术时，要选择合适时机。一般在月经干净后3-7天，做宫腹腔镜手术比较准确，因为此时子宫内膜薄，宫腔内病灶易于暴露，出血少。 2、 术前请搞好个人卫生，要特别注意脐部、腹部及外阴的清洁； 3、 在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化半流饮食，以粥为主，或者按照医生的嘱托进行进食，切忌大鱼大肉或其他容易引起肠胀气的食物，以防引起术后肠胀气； 4、 腹腔镜术前晚进行清洁灌肠，不宜离开病房； 5、 手术当天禁食禁水，空腹进入手术室；进入手术室前请按需要排尿； 6、不能带活动假牙、首饰、手表、发夹、隐形眼镜等入手术室，衣服口袋不能有任何物品； 7、术前更衣、不能穿自己的衣物，包括内衣内裤； 8、要做好思想准备，调整心理状态。

输卵管在女性生育功能方面起着重要的作用，它是精子通过、精卵结合以及受精卵运行的“要塞”部位，一旦发生输卵管阻塞，造成精子卵子不能相遇，不能受孕。如果停留在受精卵在输卵管内发育，则有可能发展为危险的宫外孕。由此可见，输卵管阻塞在不孕妇女占有重要地位。 输卵管阻塞的治疗方法要根据阻塞的原因，阻塞的部位及程度，选择适当的治疗方法。主要的原则是消除炎症，疏通管腔，恢复输卵管的功能。对于严重阻塞造成女性不孕，可选择试管婴儿助孕不宜长期治疗输卵管。输卵管堵塞是不孕症的常见原因，占不孕患者的1/3，近年来有逐渐上升的趋势，是不孕症的治疗难题。分为原发性和继发性输卵管堵塞。原发性输卵管堵塞，是先天性的，这种堵塞极为少见；而继发性输卵管堵塞，是后天性的因素所造成的堵塞非常常见，是因一些疾病及人为因素造成的，也是引起输卵管堵塞的最主要的因素。继发性的原因分为机械性和病理性。最常见的输卵管堵塞的原因是病理性的不通。病理性多数则由输卵管病变引起，最常见的是输卵管炎性病变，由于病原体感染引起,病原体主要有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、淋球菌、变形杆菌、肺炎球菌、衣原体等所引起，女性不洁性生活，导致性传播疾病的发生而又不到正规医院进行彻底规范的治疗，子宫内膜局部形成病灶,导致上行感染而引起输卵管炎,这种炎症往往是一过性的，短暂的，但由于感染性炎症所引起的输卵管堵塞将是永久性的，不可自愈的。幼年或青少年患盆腔结核未予彻底治疗而导致结核性输卵管堵塞。机械性输卵管堵塞是一些脱落的栓子及器官的功能性收缩所造成的。常见的栓子有月经期的内膜碎片、血凝块，药物流产及人工流产时由于子宫收缩引起胚胎组织及胚胎附属物进入输卵管造成输卵管堵塞。还有的是由于输卵管液的固缩引起输卵管堵塞，计划生育中所进行的输卵管粘堵术等．在不孕症病因寻找时进行输卵管通畅性检查时，由于医生技术操作粗暴，技术操作不成熟或由于患者自身对痛疼过于敏感等所引起输卵管间质部痉挛造成的假性堵塞. 腹腔镜是一种微创手术，是最大限度减少病人损失的手术。在不孕症的诊断和治疗方面，有助于查明不孕原因并进行手术矫治。 随着现代高科技的发展，仪器和器械不断改进，腹腔镜技术不断进步，这种技术正在不断的完善与进步。通过腹腔镜检查可以直视盆腔状况，不但可以了解输卵管是否通畅，还能观察输卵管的走行、有无盆腔粘连及其他异常。结合子宫输卵管造影、输卵管镜等进行检查，可以全面了解输卵管的功能状态，提高诊断的准确性。腹腔镜还能通过手术治疗改善输卵管的功能状态，恢复或重建输卵管的正常生理解剖功能，也就是松解输卵管及卵巢周围的粘连，最大程度的恢复其蠕动及拾卵功能，解除输卵管伞端管腔梗阻，重新造口整形使之再通。手术成功与否与病例选择及医生技术技巧有很大关系。腹腔镜下输卵管伞端造口术的术后妊娠率明显提高。但当输卵管病变严重时即使手术再通也不能回复输卵管功能，最好直接选择体外受精-胚胎移植技术（试管婴儿）。腹腔镜下治疗输卵管性不孕症主要有以下几种术式。 粘连松解术：盆腔炎症、盆腔手术史、子宫内膜异位症和阑尾炎史都可以引起盆腔粘连。附件周围的粘连可影响输卵管的蠕动并影响其拾卵功能。附件炎患者虽然也可以妊娠,但是成功地解除粘连,可提高其妊娠率。 输卵管伞端成形术：当输卵管伞端被包裹时可导致远端输卵管的部分闭锁,这时需进行输卵管伞端成形术。手术包括分离输卵管伞端周围的盆腔粘连,游离出输卵管伞。对于严重的输卵管伞端包裹,经资料证明，腹腔镜治疗大大提高了宫内妊娠率，降低了宫外妊娠率。 输卵管再通术：绝育术后输卵管再通可恢复生育功能。影响手术成功的因素有很多,如年龄、绝育方式和输卵管长度等。输卵管长度大于4 cm者，输卵管再通成功率可达70%,而输卵管较短者成功率仅19%。有报道显示，腹腔镜输卵管再通术适用于年龄小于39岁，现存输卵管长于4厘米的女性。输卵管积水的治疗：输卵管积水可造成远端输卵管的完全闭锁。建立新的输卵管伞端为输卵管造口术。造口术疗效取决于输卵管破坏的程度。总体来说,疗效不甚理想。造口术后的平均妊娠率为20%,宫外妊娠率为5%。通常情况下，输卵管造口术只推荐用于远端输卵管损害很轻微的年轻患者。对输卵管积水较严重年龄偏大患者，建议试管婴儿助孕。在进行试管婴儿(IVF)助孕前也应对输卵管积水结扎后再助孕，因为输卵管积水会可降低试管婴儿的成功妊娠的机会。这可能是由于输卵管中的积液流进宫腔，危害胚胎所致。积液还有可能冲走宫腔内的胚胎,使其无法种植。资料显示，输卵管积水可使妊娠率降低50%,而输卵管造口术可显著提高妊娠率。输卵管积水对试管婴儿助孕的影响： 1．输卵管积水对子宫内膜容受性的影响：①输卵管积水的潴留液体流至宫腔，造成宫腔积水，能机械性干扰胚胎与子宫内膜的接触，在超排卵时输卵管积水可能增大，引起宫腔内液体量随的增多；②输卵管积水含有微生物、碎屑和毒性物质可直接进入宫腔，输卵管积水的存在使组织释放出细胞因子、前列腺素、白细胞趋化因子和其他炎性复合物，直接或通过血液、淋巴管转运而作用子宫内膜，这些物质参与调节输卵管和子宫运动，影响胚胎着床；另外输卵管积水患者种植窗期间子宫内膜β一整合素水平下降，亦可影响子宫内膜容受性；③输卵管积水常由感染引起，且多为上行感染，造成子宫内膜损伤，留下永久性的对胚胎种植容受性的影响。 2．输卵管积水对胚胎的毒性作用：胚胎着床亦取决于胚胎质量。输卵管积水能影响囊胚的形成，阻滞胚胎发育，其毒性作用与输卵管积水量及浓度有关。来自输卵管积水的毒性物质在胚胎移植时流人子宫腔，对移入宫腔的胚胎产生毒素作用，影响其发育，减低其着床能力，降低胚胎种植率及妊娠率，增加流产率。 总之，输卵管积水患者未处理行试管婴儿（IVF–ET）其种植率、临床妊娠率较低，流产率较高，在IVF–ET前结扎或切除输卵管或行输卵管造口术，可提高IVF–ET的种植率及临床妊娠率，降低流产率，行输卵管结扎和造口对卵巢功能影响较小，术后加强抗感染有可能恢复其功能，但对个别患者输卵管造口有可能再次复发，同时应注意异位妊娠的发生；结扎或切除输卵管积水可避免异位妊娠的发生。 只有在高度怀疑有输卵管周围的粘连或造影检查双侧输卵管伞端积水堵塞的时候才适合做腹腔镜检查及治疗，因为腹腔镜它毕竟是有创伤的。比如说一对夫妇，通过全面检查男方精子质量正常，女方做子宫输卵管造影检查双侧输卵管通畅，且排卵及免疫方面均正常，可结婚五六年了就是不怀孕。这种情况下我们就怀疑她有可能输卵管周围有粘连，可以建议女方做腹腔镜检查。对于双侧输卵管伞端积水或只有一侧输卵管也是伞端完全梗阻的患者，其治疗方案一是做造口术，二是做试管婴儿。但选择输卵管造口手术术前必需充分的评估输卵管术后功能恢复的问题，不可盲目的一味进行造口手术治疗。 腹腔镜手术注意事项：要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净，最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： （一）术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管； （二）因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生； （三）当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； （四）术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料；（五）腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。 腹腔镜手术后要注意保养，腹腔镜手术后饮食营养摄取原则上都是一样的，要多摄取水分以补充手术时体液的丧失。通常腹腔镜手术恢复清醒后，应该都可以恢复进食，先喝些温开水，没有不适应的现象，就可以开始进流质的食物（例如：稀饭），隔天就可恢复正常的饮食，由于伤口的愈合需要利用蛋白质，因此要摄取高蛋白质的食物（例如：鱼、瘦肉、蛋…..），以加速伤口的愈合，并避免刺激性的食物，以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适（例如：辣椒、烟、油、咖啡）。 腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是，因手术中需灌入二氧化碳，以造成气腹方便操作，所以术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内，因此腹腔镜手术后饮食宜增加蔬菜及高纤维质的水果的摄取，并避免时用产气的食物，诸如：地瓜、豆类、洋葱…..等，如此可以减少术后腹胀引起的不适。 总之，腹腔镜对输卵管的治疗作用主要是对输卵管伞端造口及输卵管周围粘连的分离术。对输卵管的内腔从医学上来讲是无法直观的观察和了解的。因此，腹腔镜对于输卵管堵塞的治疗主要适用于输卵管伞端积水堵塞及输卵管周围粘连。对于输卵管内腔堵塞不适用。

新生儿肺炎是新生儿时期感染性疾病中最常见的。大多数新生儿肺炎是生后感染引起的，主要是家庭中与新生儿密切接触的成员感冒或呼吸道感染后通过飞沫传播给新生儿的；少数是在宫内或分娩过程中感染的。正常宫内是无菌环境，胎儿在宫内可吸入无菌、清洁的羊水，生后很快经淋巴路径吸收，是不会发生肺炎的。但胎膜早破超过6小时，羊水可能被污染，若胎膜早破超过24小时，新生儿发生感染的可能达30%。另外，急产、滞产或产道未彻底消毒等情况，胎儿在分娩过程中吸入产道内污染的分泌物而发生肺炎。 新生儿肺炎与较大婴儿及成人不同，常不出现咳嗽症状。这是由于新生儿胸廓发育相对不健全，呼吸肌软弱，呼吸运动表浅，当肺部感染时，新生儿因咳嗽无力而不出现咳嗽。尽管新生儿肺炎常不出现咳嗽，但由于肺部感染使氧气的交换出现障碍，会导致代偿性的呼吸增快。另外，新生儿肺炎可能有一些疾病的共同表现，如吃奶时吸吮力差，呛奶，反应低下，哭声轻或不哭，可不发热也可发热。这时即使到医院看病，医生进行肺部听诊时，在许多新生儿听不到啰音，除非拍X线片能明确诊断，因此，新生儿肺炎的特点是除呼吸次数增快外，其临床表现上缺乏特异性，这给医生的诊断也带来困难。摘自《婴幼儿健康最佳方案》，人民军医出版社，2007年，王新良主编

腹腔镜技术1、腹腔镜手术是怎么进行的？ 在腹部打2—3个5mm—10mm的小孔，由一个孔置入腹腔镜，通过光纤接到显示器上，用于观察：另外两个孔置入腹腔镜专用的手术器械，在镜下即可进行手术了。2、腹腔镜手术与开腹手术相比有那些优点？⑴ 手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后不在需要止痛药物。⑵ 术后恢复快。手术后次日可食半流食物，并能下床活动，术后一般3天就可了出院，一周后恢复正常生活、工作。⑶ 腹部不留明显疤痕。传统手术疤痕呈长线状，影晌外观。而腹腔镜手术基本不留疤痕，特别适合女性美容需要。⑷ 住院时间短， 费用与传统手术比较，并无大福度提高，有些手术甚至降低了费用。 ⑸ 术后无肠粘连等不良并发症。3.腹腔镜的适应症有那些？诊断：不孕症、子宫内膜异位症等、慢性盆腔疼痛。治疗：宫外孕、盆腔粘连、输卵管复通、卵巢肿瘤（子宫内膜异位囊肿、卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊肿、卵巢癌）、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌、子宫内膜癌及绝育术等。4.腹腔镜手术治疗彻底吗？ 由于腹腔镜具有放大和透视作用，术野更为清晰，切除和止血更为彻底。5.大的卵巢肿瘤和子宫肌瘤怎么从腹腔中取出? 卵巢囊肿在腹腔镜下剥除后，放置在专用的标本袋内，吸净液体后，将标本袋口拉出腹腔，从袋内取出实性成分，不会污染腹腔；子宫肌瘤剥除后有腹腔镜专用的装置粉碎后取出腹腔。6.什么病人不适宜进行腹腔镜手术? 严重心肺疾病、弥漫性腹膜炎、肠梗阻、多次腹部手术史和严重血液病患者。7.腹腔镜手术后可能有那些不适？⑴ 由于残留气体刺激隔肌的缘故，术后1—2天上腹部和右侧肩背部有轻度的用痛感，不需治疗即可消失。⑵ 由于气管插管的缘故，术后可能有喉咙疼痛，服用枇杷膏和多饮水即可消失。⑶ 由于手术中多使用举宫器，术后阴道有少量出血，不需治疗，术后2—3天停止。8.做试管婴儿前还有必要作个腹腔镜的手术吗？ 建议进行一个腹腔镜检查术，这是完全必要和科学的。腹腔镜检查术可对盆腔的病变进行评估和治疗，对盆腔的内膜异位症、盆腔结核、输卵管积水进行诊断和治疗，对提高试管婴儿的成功率有积极的意义。 大部分患者在腹腔镜治疗后可自行怀孕。在进行试管婴儿之前最好也做一个宫腔镜检查术，了解子宫内膜情况。试管婴儿技术需要花费大量的金钱、时间和精力，所以一定要明确盆腔和宫腔的情况后再进行为妥。

专家共识：乙肝患者应如何备孕 2016-06-07 慢性乙肝防治指南 大医精诚 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染已成为一个全球性的健康问题。目前，世界范围内受累人口已超过 4 亿，其中 75% 的感染者分布在亚洲、太平洋西部和撒哈拉以南非洲。我国现有慢性 HBV 感染者约 9300 万人，其中慢性乙肝患者约 2000 万例。 母婴传播是 HBV 感染的一条重要途径，由于婴幼儿时期 HBV 感染常易形成慢性感染状态，因此做好女性妊娠期 HBV 感染预防与管理对于阻断母婴传播、降低慢性感染率至关重要。然而目前妊娠期乙肝管理尚存在诸多问题，如缺乏有关母婴乙肝诊治的统一指南策略，存在产后 HBV 感染加重风险，没有临床随机试验数据评估妊娠期抗病毒治疗的安全性与有效性等。 为此，墨尔本大学圣文森特医院传染病学副教授 Visvanathan 联袂澳大利亚、英国和新西兰诸国专家，基于现有临床证据和数据，对上述相关问题做一综述，旨在针对孕前 HBV 女性感染者、妊娠期各阶段以及产后母婴随访等问题提供指导意见。该文章近期在线发表于 Gut 杂志。 下面就该领域几大焦点问题的要点进行概述，为相关科室医生的医疗实践提供参考： 1. 产前 HBV 筛查证据及推荐与转诊途径 （1）HBV 产前筛查与婴儿疫苗接种已由选择性进行逐步转为普及开展。 美国预防医学工作组（USPSTF）强烈推荐孕妇在首次产检时接受 HBV 产前筛查。我国中华医学会妇产科学分会产科学组于 2013 年制定了第 1 版《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》。指南明确指出，所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如 HBsAg 阳性，其新生儿是感染 HBV 的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后 12 h 内注射乙型肝炎免疫球蛋白。 （2）产前筛查为 HBV 感染时的理想转诊路径是： 产前对普筛出的 HBV 感染的孕妇应进行病情评估，包括疾病分期与血清学评估和传染风险评估（HBeAg、HBV DNA 载量及了解既往母婴传播病史），现不推荐在妊娠期应用无创性检查方法 FibroScan。 产前还应对孕妇进行有关乙肝科普知识教育，内容需包括疾病分期、自然病史、解说血清学标志物含义、传播感染及病情加重风险等。此外，医生还应向患者解释在早孕期和晚孕期所使用抗病毒治疗的可能性、药物选择问题、预防措施及母乳喂养的利弊，与孕妇商议合理的分娩方式。 在围产期阶段，应确切落实母亲治疗随访时间表及婴儿疫苗接种计划。产后阶段需解决产妇产后继续治疗与病情复发及婴儿感染情况监测的问题。该阶段患者可转诊感染专科医生，或由全科医生对产妇产后继续治疗问题加以管理。 我国指南指出，慢性 HBV 感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能：肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后 6 个月以上复查正常则可妊娠。 抗病毒治疗期间妊娠必须慎重，在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。孕期随访如 ALT 水平升高超过正常值 2 倍 (>80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。 2. 育龄期女性 HBV 治疗问题 （1）临床医生需要充分评估考虑以下方面：HBV 对妊娠的影响、妊娠本身对 HBV 感染病程的影响、妊娠期针对 HBV 感染选择何种治疗方案以及如何阻断病毒发生母婴传播。 HBV 对妊娠的影响：HBV 病毒阳性是孕妇发生不良围生结局的一个危险因素，包括早产、胎膜早破、胎盘早剥、引产增多、剖宫产率增高、围生期死亡率增加、先天畸形及低出生体重儿等。 妊娠对 HBV 的影响：对于多数 HBV 感染孕妇而言，妊娠期间其肝脏疾病及肝酶水平没有显著恶化进展。然而，不乏有 HBV 感染孕妇发生肝病恶化或爆发性肝衰竭的病例报道。 HBV 感染育龄期女性通常处于乙肝治疗过程中的「免疫耐受期」（该期机体免疫不能识别 HBV 又不能有效清除 HBV 但肝功能正常），而随着越来越多的女性加入晚婚晚育一族，也就有越来越多的感染者在大龄妊娠时已处于乙肝治疗过程中的「免疫清除期」（此期机体免疫积极清除病毒但易出现肝功能反复异常）。 鉴于孕妇可用的乙肝治疗药物相对有限，妊娠期慢性乙肝感染治疗应仔细权衡好母亲健康与胎儿安全。病情轻度者一般应在延迟生育后开始治疗，若考虑不久后有妊娠打算，选择延迟治疗可能更为明智。 因为聚乙二醇干扰素孕妇禁用，而该药也是目前唯一通过有限期的维持治疗可获得持续病毒学应答的药物。没有聚乙二醇干扰素治疗禁忌症的患者可考虑使用，治疗期间应注意避孕。若必须使用核苷酸类似物类药物，推荐使用的最有效药物当属恩替卡韦和替诺福韦，基于现有安全性数据建议优先选择替诺福韦。 （2）妊娠期使用抗 HBV 药物安全吗？治疗期间发生妊娠是否应改变原先治疗方案？ 表 1. 妊娠期或哺乳期抗 HBV 药物分类等级 我国中华医学会肝病学分会和感染病学分会于 2015 年 10 月 22 日发布《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）指出： 有生育要求的慢性乙肝患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用干扰素或核苷酸类似物治疗，并在孕前 6 个月完成治疗。治疗期间应采取可靠避孕措施（证据等级 A1）。对于妊娠期间乙肝发作患者，ALT 轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用富马酸替诺福韦酯或替比夫定抗病毒治疗（B1）。 对于抗病毒治疗期间意外妊娠患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠（B2）。如应用口服核苷酸类似物药物：若应用的是妊娠 B 级药物（替比夫定或富马酸替诺福韦酯）或拉米夫定在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是恩替卡韦、阿德福韦酯，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用富马酸替诺福韦酯、替比夫定继续治疗，不建议终止妊娠（A1）。 妊娠患者血清 HBV DNA 高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低 HBV 母婴传播的发生率。妊娠中后期如检测 HBV DNA 载量大于 2×106IU/ml，与患者充分沟通并权衡后，可于妊娠第 24~28 周开始给予富马酸替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定（A1）治疗。建议于产后 1-3 个月停药，停药后可以母乳喂养（C2）。 （3）HBsAg 阳性孕妇应选择何种分娩方式？ 一旦发生 HBV 母婴垂直传播，95% 的感染新生儿将成为慢性感染者。因此，产科医生应充分评估孕妇分娩方式及其风险。然而，关于 HBV 感染孕妇实施剖宫产是否降低新生儿 HBV 感染率，研究结果并不一致。我国《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》明确指出，剖宫产分娩不能减少母婴传播，不能以阻断 HBV 母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。 （4）出于 HBV 母婴传播风险的考虑，孕期行产科有创操作对于 HBV 感染者是否安全？ 部分证据显示，对于高病毒载量的孕妇行有创操作如羊膜穿刺，会增加 HBV 母婴传播风险。由于现有证据等级较低或缺乏，所以目前有关该方面尚无特别推荐意见。可对现有孕期操作检测进行风险分层，如尽可能采取无创检测以降低传播风险等。 （5）抗病毒药物阻断 HBV 母婴传播效果如何？ 目前，相关验证性临床试验较少，尽管包括替诺福韦在内的现有药物有效阻断病毒传播的证据有限，但这些抗病毒治疗确有减少 HBV 母婴传播的作用。临床医生应与患者沟通治疗的利弊，依据患者个人意愿慎重决定。在部分替诺福韦不可用地区，可选择替比夫定或拉米夫定作为替代药物。 （6）仅为预防病毒传播而接受抗病毒治疗者，如何选择抗 HBV 治疗起止时机？ 值得重视的一点就是，HBV 感染孕妇往往处于免疫耐受期，体内 HBeAg 呈阳性且病毒载量偏高。早期启动抗病毒预防性治疗好处在于，可为降低 HBV 病毒载量至预防母婴传播水平争取到足够的治疗时间；而晚期启动治疗好处在于，可减少胎儿对抗病毒药物的暴露量及潜在的毒性风险，也可能降低母亲发生耐药的风险。 现有数据显示，在妊娠晚期（28~32 周左右）启动抗 HBV 治疗，足可以预防发生 HBV 母婴传播。此外，现推荐在产后约 12 周时停止治疗，并在此后密切监测。 3. HBV 感染产妇产后注意事项 （1）如何认识产后突发肝病的问题？ 一般认为，妊娠时期机体处于相对免疫抑制状态，该状态在围产期和产后可恢复正常。研究认为，这种免疫系统的自身调节可避免机体将胎儿视作异物而发起免疫攻击。虽然，如今还不清楚妊娠期免疫抑制状态开始及持续的时间，但能明确的是，Th1 细胞介导的识别外来颗粒的细胞免疫反应在该时期受到抑制，而抗体介导的体液免疫反应占据主导。 现对于如何处理产后突发肝病的问题尚未达成共识，目前推荐欧洲肝病研究学会（EASL）指南规定：不论产妇是否接受治疗，都要密切监测产后肝脏情况。关于研究如 TLR2 表达这样的突发肝病预测因子，还有待进一步研究加以证实。 （2）接受抗 HBV 治疗的产妇哺乳安全吗？ 对于单纯 HBV 感染产妇，其子若出生时接受了 HBIG 或接种了 HBV 疫苗，那么其哺乳传播 HBV 的风险可忽略不计。我国指南指出，正规预防后，不管孕妇 HBeAg 阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无 HBV DNA。 （3）如何跟踪随访 HBV 感染孕妇的？ 适宜预防措施可防止大多数新生儿 HBV 围生期感染的发生。目前推荐给予新生儿 HBIG 和 HBV 疫苗，以预防 HBV 母婴传播。应确认婴儿在接种后对疫苗有免疫应答，对于无应答者及未接种疫苗者，有必要请儿科、消化科专家进行跟踪随访。 我国指南关于 HBsAg 阳性孕妇的新生儿随访指南指出：7~12 个月时，检测乙型肝炎血清学标志物；若 HBsAg 阴性，抗 HBs 阳性，则预防成功，有抵抗力；若 HBsAg 阴性，抗 HBs 阴性，预防成功，但需再接种 3 针疫苗方案；若 HBsAg 阳性，预防失败，成慢性感染者。 4. 小结 （1）现推荐实行产前 HBV 普筛及新生儿 HBV 疫苗接种，替代以往的选择性筛查策略。理想的筛查时机应在妊娠早期。产前确诊为 HBV 慢性感染的孕妇，都应转诊至管理妊娠期病毒性肝炎方面的专家接受临床指导。 （2）构建全科医生与三级医院之间的信息沟通，用以弥补当前缺乏 HBV 感染母亲持续护理及 HBV 疫苗接种新生儿后续随访的不足。 （3）应与育龄期 HBV 感染女性充分沟通计划生育的问题：若患者计划不久后妊娠，那么延迟抗病毒治疗至产后可能较为明智；若 HBV 感染者尚未妊娠，且满足治疗适应证、无禁忌证，推荐采用聚乙二醇干扰素进行治疗；若必须使用核苷酸类似物进行治疗，优先选择替诺福韦。 （4）若患者在接受抗 HBV 治疗期间发生妊娠，那么有必要对现有治疗方案进行重新评估。 （5）通过评估患者体内病毒复制状态，对 HBV 传播风险进行分层；通过减少产前有创操作，使感染传播风险最小化。此外，若常规 HBIG 免疫新生儿，无必要改变 HBV 感染孕妇的分娩方式，只在有适应证时需行剖宫产。 （6）妊娠期采用何种抗病毒药物进行治疗问题，仍有待更多临床数据加以验证。虽然现有数据显示，替诺福韦效果优于拉米夫定或替比夫定，但仍需后续长期随访接受替诺福韦治疗者的孩子情况，以评价该药的安全性。部分缺乏替诺福韦的地区，可选择替比夫定或拉米夫定作为替代药物。 （7）在没有更多证据可用的情况下，现推荐体内病毒载量＞107IU/mL 的孕妇在孕 28~32 周时开始治疗，在分娩时或产后 12 周时停止治疗，产后应密切监测突发肝病的发生。 （8）虽然多数突发肝病在不治疗的情况下可自行缓解，但若患者在孕期和/或产后停止了抗 HBV 治疗，那么应密切关注警惕突发肝病的发生。 （9）出生后行 HBIG 和 HBV 疫苗免疫者接受母乳喂养而发生 HBV 传播的风险很低； HBV 产妇正在接受替诺福韦治疗并不是母乳喂养的禁忌证。 （10）务必确认接种 HBV 疫苗的婴儿（其母是 HBV 携带者）对疫苗产生免疫应答，若出现免疫无应答及未予以接种，那么有必要请儿科、消化科专家进行后续追踪随访 写留